MŮJ ÚČET

Chirurgické odstranění cysty varlete u chameleona jemenského

Prof. MVDr. Zdeněk Knotek, CSc. DECZM (herpetology)^1,5, MVDr. Silvia Barazorda Romero¹, MVDr. Zora Knotková, CSc.¹, MVDr. Petr Fictum, Ph.D², MVDr. Pavel Proks, Ph.D³, Lionel Schilliger DVM DECZM (herpetology)⁴

¹Klinika chorob ptáků, plazů a drobných savců, ²Ústav patologické morfologie a parazitologie, ³Klinika chorob psů a koček, Fakulta veterinárního lékařství, Veterinární a farmaceutická univerzita Brno, ⁴Clinique Vétérinaire du Village d´Auteull, Paris (F), ⁵Clinic for Avian, Reptile and Fish Medicine, Vetmeduni Vienna (A)

Souhrn

Je popsán případ cysty varlete u dospělého samce chameleóna jemenského (Chamaeleo calyptratus), který byl předveden na kliniku z důvodu odmítání potravy, omezeného odkládání stolice a nápadné distenze těla. Vyšetřením krve byly zjištěny vysoké hodnoty koncentrace hemoglobinu a hematokritu. U pacienta byla potvrzena leukopenie s omezeným zastoupením heterofilních granulocytů, hyperurikémie, vysoká aktivita aspartát aminotransferázy a kreatinkinázy. Konzervativní terapie, spočívající v rehydrataci a parenterální výživě, nepřinesla řešení. Radiografickým a ultrasonografickým vyšetřením byl prokázán mohutný kulovitý útvar naplněný tekutinou. V průběhu operace bylo z útvaru nejdříve odsáto 60 ml žlutavé tekutiny.

Odstranění obsahu umožnilo zmenšený útvar ohraničit. Následně bylo provedeno podvázání všech cév spojených s cystickým útvarem a podvázáno bylo i ústí cysty. Po odstranění cysty z dutiny tělní následovalo rutinní ošetření pacienta. Histologické vyšetření odebraného orgánu potvrdilo stavbu odpovídající cystě varlete. Pacient byl po ukončení pooperační péče propuštěn do domácího ošetření. Po asistovaném krmení bylo pozorováno fyziologické odkládání moči i stolice. Jsou diskutovány výhody i rizika zvoleného přístupu chirurgického řešení.

Obecný úvod

Chameleón jemenský (Chamaeleo calyptratus) je jedním z nejčastěji chovaných plazů v podmínkách profesionálních i soukromých terárii. Z tohoto důvodu patří též mezi běžné pacienty veterinárních klinik zaměřených na exotická zvířata. Pro chirurgické zákroky v dutině tělní ještěrů, včetně chameleónů, jsou dnes k dispozici spolehlivé protokoly^1-2. Předkládaná publikace popisuje případ úspěšného odstranění cysty varlete u dospělého samce chameleóna jemenského.

Popis případu

Tříletý samec chameleóna jemenského (Chamaeleo calyptratus) hmotnosti 270 g byl předveden na kliniku z důvodu měsíc trvajících komplikací: odmítání potravy, snížené frekvence odkládání stolice, distenze dutiny tělní a problémů s vystřelováním jazyka. Chameleón byl chován samostatně, v teráriu s možností pohybu i mimo nádrž. Substrátem terária byla směs kokosových vláken a úlomků kůry. V teráriu byla přes den udržována teplota okolo 30 °C pomocí kombinované žárovky, poskytující i UVB spektrum záření. Potravou byli střídavě cvrčci, sarančata nebo jiný hmyz. Majitel podával asistovaně i různé druhy ovoce. Na jiném veterinárním pracoviště byly zhotoveny rentgenové snímky a zahájena léčba antibiotiky a vitaminy.

Klinickým vyšetřením byl u pacienta při příjmu zjištěn přetrvávající zájem o okolí, relativně dobrý výživný stav, na kůži byly přítomny jizvy jako důsledek starých popálenin. Sliznice dutiny byla čistá, bez erozí, glottis suchá. Palpace dutiny tělní odhalila nápadně velký útvar pevné konzistence. Byla odebrána krev³ a stanoven základní hematologický a biochemický profil (Tab č. 1). Nespecifická terapie spočívala po dobu tří dnů v aplikaci nesteroidního analgetika (meloxikam, Metacam 5mg/ml inj., Boehringer Ingelheim, Germany, 1 mg/kg IM), parenterální výživě a rehydrataci (2 ml Duphalyte inj. ad us. vet., Fort Dodge, Spain, SC q24h) + 0.9% NaCl (4 ml Natrium chloratum inj., B. Braun, Germany, SC q24h) v dávce 20 ml/kg hmotnosti. Šetrnou masáží kloaky bylo vybavenou menší množství suché a tvrdé moči a část pevné stolice.

Parazitologickým vyšetřením byla vyloučena přítomnost střevních parazitů. Byly zhotoveny rentgenologické snímky ve dvou projekcích (DV, LL), na kterých bylo možno kromě náplně žaludku pozorovat především velký kulovitý útvar opacity měkké tkáně vyplňující podstatnou část zadní oblasti dutiny tělní (Obr. č. 1). Jako pravděpodobná pracovní hypotéza byla stanovena obstipace kolonu. Po třech dnech neúspěšné snahy vybavení obsahu kolonu opakovanými výplachy a masáží kloaky a po jednání s majitelem bylo rozhodnuto provést utrasonografické vyšetření. Toto odhalilo v dutině tělní přítomnost velkého tenkostěnného cystického útvaru vyplněného anechogenní tekutinou (Obr. č. 2). Majitel byl upozorněn na možná rizika chirurgického zákroku i nezbytnost takového radikálního přístupu.

V den operace, třicet minut po premedikaci analgetiky butorfanolem a meloxikamem (Torbugesic Pfizer, USA, 2 mg/kg IM + Metacam 5mg/ml inj., Boehringer Ingelheim, Germany, 1 mg/kg IM) byl podán alfaxalon (Alfaxan, Vétoquinol S.A., France, 5 mg/kg IV) a pacient zaintubován pomocí intravenózního katétru. Anestézie byla vedena pomocí směsi isofluranu (Isofluran, Nicholas Piramal India Ltd., UK) a kyslíku s asistovanou ventilací při frekvenci 4 – 6 dechů/minutu. Pacient byl umístěn v levé laterální poloze a dutina tělní byla otevřena klasickým postupem – postupnou přímou incizí kůže a podkoží, poté incizí svalové vrstvy a pleuroperitonea ve směru kopírujícím zakřivení žeber v mezižeberním prostoru. Před incizí pleuroperitonea bylo zajištěno maximálně možné vyprázdnění zásob vzduchu z vzdušných vaků a plic. Do stěny cysty byla provedena punkce jehlou a postupně vybaveno 60 ml žlutavé čiré tekutiny (Obr. č. 3 – 4). Tím došlo k výraznému smrštění cystického útvaru a byla zajištěna lepší orientace v operačním poli.

Jednoznačně bylo potvrzeno, že cysta neústí do žádného orgánu přední poloviny dutiny tělní. Cystický útvar bylo možno ohraničit ze tří stran (Obr. č. 5), pouze anatomické navázání ústí cysty na případný útvar lokalizovaný kaudo-dorzálním směrem (varle, ledvina) nebylo možno provést s ohledem na omezený prostor mezi žebry a náplň trávicího traktu. Všechny cévy směřující k cystě a ústí cysty byly důkladně podvázány (Caprolon, 4-0, Resorba, Germany). Následně byla cysta odstraněna a celý útvar umístěn do připravené nádoby s 10% roztokem formalinu. Dutina tělní byla potom opakovaně vypláchnuta sterilním fyziologickým roztokem s antibiotiky (ampicilin) a uzavřena postupně ve dvou vrstvách (společně pleuroperitoneum a svalová vrstva – jednoduchým pokračujícím stehem; společně podkoží a kůže – evertujícím stehem vedeným horizontálně, Caprolon, 4-0, Resorba, Germany). Po operaci následovala krátká asistovaná ventilace pacienta vzduchem.

V průběhu následné šestidenní hospitalizace byly rehydratace a parenterální výživa realizovány pomocí teplých roztoků (viz výše). Počínaje dnem operace byl chameleón podroben léčbě marbofloxacinem (Marbocyl 2%, Vétoquinol S.A., France) intramuskulárně do hrudních končetin, v dávce 10 mg/kg. Třetí den po operaci bylo ukončeno podávání meloxikamu a chameleónovi byla jícnovou sondou podána kaše pro kočky v objemu 3 ml. Následující dny byl pacient dokrmován drobnými cvrčky. Bylo zaznamenáno spontánní odkládání stolice a moči. Pacient byl šestý den po operaci propuštěn do domácí péče s otevřenou prognózou. Následná kontrola pět týdnů po operaci potvrdila plně stabilizovaný zdravotní stav pacienta.

Ve vyšetřovaných řezech z cystického útvaru odpovídal morfologický nález fibrotizované tkáni varlete s přítomností ložiskové, převážně mononukleární zánětlivé infiltrace a mnohočetnými ektatickými cévami v této tkáni. Některé tubuly varlete měly obvyklý tvar, jiné však vykazovaly patrnou degeneraci zárodečného epitelu (Obr. č. 6), místy byla přítomna atrofie a ruptura tubulů s periferní granulomatózní zánětlivou reakcí (Obr. č. 7). Tumorózní proces nebyl prokázán, ale nebylo možno jednoznačně vymezit, zda se jedná o projevy chronické orchitidy nebo o vývojovou anomálii varlete se sekundární zánětlivou reakcí. V každém případě bylo pozitivním zjištěním, že cystický útvar nijak nekomunikoval s kaudálním úsekem kolonu.

Cytologickým a biochemickým vyšetřením tekutiny získané z cysty bylo prokázáno zcela minimální zastoupení buněk (méně než 1 heterofilní granulocyt na celé zorné pole, zvětšení 400 x). Koncentrace celkové bílkoviny, fosforu a kyseliny močové se výrazně nelišily od nálezu v krvi (Tab. č. 1). Tekutina obsahovala vysokou koncentraci žlučových kyselin, desetkrát vyšší než v periferní krvi.

Diskuze

V běžné klinické praxi je pozornost většinou věnována odchylkám a změnám v utváření pohlavních orgánů samic. Do značné míry je to dáno i tím, že terapeutické a preventivní kastrace samic plazů jsou standardními zákroky, běžně vyžadovanými klienty. Změny na gonádách samců jsou oproti tomu popisovány spíše vzácně. To ale neznamená, že se nevyskytují. Odchylky ve vývoji pohlavních orgánů u samců plazů nejsou v běžné klinické praxi dokumentovány příliš často. Kastrace samců ještěrů se stávají standardním úkonem veterinární praxe v posledních letech a do značné míry to souvisí i s rozvojem veterinární endoskopie a zaváděním nových metod minimálně invazivní chirurgie u plazů^4-6. U chameleónů jsou však doposud prováděny spíše zákroky na pohlavních orgánech samic. V případech pravého hermafroditizmu jsou u plazů varlata většinou nefunkční, u ještěrů jsou zjišťována aspermická varlata a rozličné formy vytváření vývodných pohlavních cest⁷.

Cystické změny u chameleónů mohou být kromě varlat odhaleny i na jiných orgánech. Byl popsán případ dvouletého samce chameleóna bradavičnatého (Furcifer verrucosus), který byl prezentován kvůli postupně slábnoucí schopnosti ovládání jazyka a pozření sousta. Klinické vyšetření u tohoto pacienta odhalilo poměrně dobrou kondici, ale omezenou aktivitu. Nejnápadnějším nálezem byla v tomto případě velká jaterní cysta (o průměru 2,5 cm) naplněná čirou tekutinou. Přirozená stavba jaterní tkáně byla výrazně narušena a odhaleny byly i početné bakteriální abscesy. Případ byl uzavřen jako chronická steatóza jater s fibrotickými změnami a přítomností jaterní cysty⁸. Kromě toho byly u pacienta odhaleny i subchronická nefritida s výskytem urátových ložisek a mineralizace myokardu. Kompletní porovnání obou případů má svá logická omezení. Jedním z důvodů je i to, že v případě doposud žijícího chameleóna jemenského s cystou varlete nejsou zatím k dispozici makroskopické histologické nálezy jednotlivých orgánů. Analýza krve, výsledky vyšetření zobrazovacími metodami i vlastní klinický stav pacienta doposud nenaznačují, že by proces na varleti ovlivnil i jiné tkáně.

Není pravděpodobné, že by bylo možno s úspěchem řešit cystické změny jednotlivých orgánů plazů pouze konzervativním přístupem. Naopak, chirurgické odstranění změněné tkáně nebo části orgánu přináší vyhlídky na poměrně příznivou prognózu. O tom svědčí i případ řešení mnohočetných cyst v jaterní tkáni u pacienta s cystadenomem žlučových cest⁹. Parciální hepatektomie přinesla i v tomto případě pozitivní řešení. Riziko chirurgického zákroku i náročnost tohoto případu byly výjimečné díky lokalizaci cystických změn ve střední části jater. Ve srovnání s případem u hada byl chirurgický zákrok odstranění cysty varlete u chameleóna jemenského pouze relativně snazší. Náročnost zde spočívala v omezeném rozsahu operačního pole (přístup pouze přes jeden mezižeberní prostor) a určité topografické nejasnosti spojené s kaudodorzálním omezením cystického útvaru.

Jelikož není popisovaným samec chameleóna jemenského využíván k reprodukci, není možné posoudit případný rozsah anatomického a funkčního poškození tkáně varlete. Celkový dobrý stav pacienta několik týdnů po operaci však nenaznačuje, že by přítomnost cysty varlete souvisela s dalším narušením významných funkcí pacienta, kromě mechanického tlaku na přiléhající oblast trávicího traktu. Odstranění velké cysty varlete u samce chameleóna jemenského přineslo úpravu anatomických poměrů v dutině tělní. V tom spočívá hlavní přínos popisovaného případu. Omezení pasáže obsahu trávicího traktu je u chameleónů chovaných v zajetí poměrně častým nálezem. V mnoha případech to souvisí s nevhodně voleným substrátem terária (kokosová vlákna, kůra), nevhodně nabízenou potravou i dalšími vnějšími faktory. Omezení pasáže obsahu střeva přiléhající cystou varlete představovalo podobné ohrožení života pacienta. Chronicky stagnující obsah kolonu má většinou charakter suché a tvrdé hmoty, přičemž koncový úsek kolonu chameleónů disponuje schopností mimořádně velké distenze. Konzervativní terapie bývá neúspěšná, většinou se podaří uvolnit jen nepatrné množství suché masy. Řešením je kolonotomie, ale tento zákrok je většinou doprovázen vážnými komplikacemi a ztrátou pacienta v relativně krátkém časovém úseku po operaci.

Závěr

Jako vhodná forma řešení problému velké cysty varlete se ukázal razantní chirurgický přístup. Zásadním přínosem diagnostiky bylo použití ultrasonografického vyšetření pacienta, které odhalilo přítomnost velkého objemu tekutiny v cystě a s velkou pravděpodobností tak vyloučilo podezření na anatomickou souvislost s kaudálním úsekem kolonu. S ohledem na izolovaný způsob chovu pacienta i na jeho věk bylo odstranění cysty varlete řešením s minimálním negativním dopadem na využití v chovu.

Poděkování:

Projekt byl částečně podpořen z fondu podpory institucionálního výzkumu (VFU/FVL 2012). Poděkování patří technickému personálu Kliniky chorob ptáků, plazů a drobných savců.

Tabulka č. 1 Hematologický a biochemický profil krve a cystického útvaru pacienta, chameleóna jemenského (Chamaeleo calyptratus)

Parametr	Jednotky	Naměřené hodnoty
Parametr	Jednotky	Krev	Obsah cysty
Hemoglobin	g/l	125,20	–
Hematokrit	l/l	0,41	–
Erytrocyty	10^{12 /l}	1,14	–
Leukocyty	10 ^{9 /l}	3,00	–
Celková bílkovina	g/l	32,8	39,8
Glukóza	mmol/ l	16,9	–
Kyselina močová	μmol/l	274	224
Žlučové kyseliny	μmol/l	4,7	49,6
Ca	mmol/l	2,12	–
P	mmol/l	1,82	1,65
ALP	μkat/l	0,11	–
AST	μkat/l	7,93	–
CK	μkat/l	121,88	–

Literatura

Knotek, Z., Dorrestein, G.M, Knotková, Z. Reprodukce u plazů – nejčastější problémy a jejich řešení. Sborník 8. semináře Exoti, volně žijící zvířata a zoozvířata, Liberec 6. – 7. 10. 2007, 28–33.
Knotek, Z., Hrdá, A., Kley, N., Knotková, Z. Alfaxalone anaesthesia in veiled chameleon (Chamaeleo calyptratus). Proceedings 18. Annual Conference ARAV, 6. – 12. 8. 2011, Seattle,179-181.
Heard D, Harr K, Wellehan J. Diagnostic sampling and laborator tests. In: Girling SJ, Raiti P (Eds.) BSAVA Manual of Reptiles, 2. vydání, BSAVA, Quedgeley, 2004;71-86.
Knotek, Z., Jekl, V. Advances in exotic animal endoscopy. Proc. 31^st WSAVA/ 12^th FECAVA/ 14^th CSAVA Wold Congress 11. – 14. 10. 2006 Prague, 337-339.
Divers, S.J. Reptilian diagnostic endoscopy and endosurgery. Veterinary Clinics of North America: Exotic Animal Practice 13: 217-242.
Hernandez-Divers, S.J. Diagnostic and surgical endoscopy. In: Girling SJ, Raiti P (Eds.) BSAVA Manual of Reptiles, 2. vydání, BSAVA, Quedgeley, 2004; 103-114.
Knotek Z, Halouzka R, Knotková Z, Modrý D, Hájková P. Nemoci plazů, ČAVLMZ, Brno, 1999;275 s.
Knotek Z, Knotková Z, Trnková Š, Dorrestein GM, Lewis W. Chronic liver disease and subchronic nephritis in a male warty chameleon (Furcifer verrucosus) with transient hyperglycemia – case report. Acta Veterinaria (Brno), 2011; 80:397-400.
Knotek Z, Grabensteiner E, Knotková Z, Kübber-Heiss A, Benyr G. Partial hepatectomy in a plains garter snake (Thamnophis sirtalis radix) with biliary cystadenoma: a case report. Acta Veterinaria (Brno), 2013; 81:433-437.